torsdag den 23. november 2006

Valg af ormekur i praksis?

Af: Martin Krarup Nielsen, Dyrlæge, ph.d.-studerende, KVL

Der findes kun en lille håndfuld forskellige farmakologiske produkter indregistreret til behandling af ormeinfektioner hos heste i Danmark. Og der er ikke udsigt til produkter med nye virkningsmekanismer på hestemarkedet de næste mange år



Stigende forekomst af ormemiddelresistens mod de forskellige midler har nødvendiggjort mere bæredygtige behandlingsstrategier, for at kunne opretholde effektive midler så længe som muligt. Der er i dag rapporteret resistens blandt hestens nematoder mod alle rundormemidler på markedet. Alligevel har de alle deres berettigelse i hesteholdet i dag.



Ormemiddelresistens blandt hestens parasitter er langt fra et nyt fænomen. Allerede i 1960’erne blev der påvist resistens mod de først introducerede midler. Siden er der gennemsnitligt kommet et nyt middel til brug i hesteholdet på markedet for hvert årti, men også mod disse midler er der efterhånden udviklet forskellige grader af resistens.



Det er uvist, om lægemiddelindustrien er på vej med midler med nye virkningsmekanismer til brug mod hestens parasitter, og der forventes ikke nye midler inden for de næste 10-15 år. Ormemidler til hest udgør derfor en begrænset ressource, som skal håndteres med omtanke.



Den danske receptpligt på ormemidler har givet danske dyrlæger eneansvaret for udskrivning af ormemidler, hvilket giver danske dyrlæger en enestående mulighed for at bevare effektive ormemidler i mange år fremover.


Ormebehandlinger er en nødvendighed i det moderne hestehold, og de bør derfor indgå i en veltilrettelagt strategi sammen med andre profylaktiske foranstaltninger som foldskifte, foldhygiejne, samgræsning osv.



Men hvilket ormemiddel skal man så vælge? Det afhænger af situationen.


Denne artikel tager udgangspunkt i den tilgængelige videnskabelige litteratur, og vil give et overblik over de tilgængelige ormemidler indregistreret til brug mod hestens parasitter med angivelse af indikationer og forskelle i virkespektrum.



Fenbendazol (Panacur® Vet.)


Benzimidazoler blev introduceret på markedet i 1960’erne og har været hyppigt brugte. Cyathostom-populationer verden over har følgelig udviklet høje grader af resistens mod disse midler, og alt tyder på, at resistensen bevares i cyathostompopulationer selv 10 og 20 år efter ophørt brug af benzimidazoler.


Benzimidazolerne var oprindeligt bredspektrede med effekt mod alle betydelige rundorm, inklusive store strongylider, cyathostomer og spolorm. Desuden var der effekt mod migrerende larver og encysterede cyathostomer ved indgift af en forhøjet dosis fem dage i træk. Fenbendazol har derfor været anbefalet til behandling af larval cyathostominose, som jo netop skyldes massiv infektion med encysterede cyathostomer.


Nye studier af effekten af indgift af fenbendazol fem dage i træk har vist tvivlsom effekt af denne behandlingsform, hvilket tilsyneladende skyldes det høje resistensniveau.


Det er dog bemærkelsesværdigt, at fenbendazol fortsat har fuld effekt mod både store strongylider og spolorm. Dermed har midlet stadig sin berettigelse, men det skal ikke længere betragtes som et bredspektret produkt.


Særligt er det af betydning, at kunne bruge fenbendazol til behandling af spolorme-infektioner, da andre midler de senere år har mistet effekt mod denne parasit. Fenbendazol kan dermed vise sig at blive et overordentligt vigtigt ormemiddel i fremtidens hestehold.



Pyrantel embonat (Banminth® Vet.)


Pyrantel-produkter blev som næste stofgruppe på markedet introduceret i 1970’erne. Midlet har effekt mod luminale stadier af rundorm og bændelorm. Således er der ikke effekt mod hverken migrerende stadier eller encysterede cyathostomlarver. Der opnås maksimal effekt mod bændelorm ved indgift af dobbelt dosis, men denne effekt er kun dokumenteret mod mature stadier.


Virkningen mod rundorm er relativt kortvarig – allerede fire uger efter behandling kan der genfindes æg i gødningen. Desuden er effekten mod rundorm cirka 95 %, hvilket er lavere end for de øvrige tilgængelige midler. Cyathostomer har desuden udviklet resistens mod pyrantel-produkter. I USA og Canada, hvor der markedsføres et pyrantel-fodertilskud til daglig lavdosis indgift, er resistens-niveauet meget højt, men også i Europa er der rapporter om resistens fra et stigende antal lande. Dette gælder også for Danmark, men resistensen forventes stadig at være mindre udbredt end for benzimidazolerne.



For store strongylider er der en enkelt rapport om nedsat effekt mod Strongylus edentatus, men det er uvist om dette skyldes udvikling af resistens. Der er stadig fuld effekt mod spolorm, hvilket ligesom for benzimidazolerne kan vise sig vigtigt i fremtiden.



Ivermectin (Eqvalan® Vet., Noromectin Vet., Maximec Vet., Equimax® Vet.)


Ivermectin blev introduceret i 1981 som det hidtil mest bredspektrede produkt på markedet. Det er effektivt mod alle luminale rundorm samt deres migrerende stadier. Desuden er det virksomt mod arthropoder og dermed mavebremselarver. Der er derimod ingen effekt mod encysterede cyathostomer. Æg kan genfindes i gødningen efter 8 uger.



Ivermectin er det hyppigst anvendte produkt på markedet, og i mange år var der ingen tegn på udvikling af resistens. Årsagen til dette menes at være, at encysterede cyathostomer ikke indgår i ivermectins virkespektrum. Da disse stadier udgør en betydelig andel af ormepopulationen, er selektionspresset for resistens ikke så højt som for eksempelvis benzimidazolerne. Der er dog bred enighed om, at ivermectin-resistens blandt hestens strongylider er uundgåeligt og kun et spørgsmål om tid. Dette er forstærket af, at der i det seneste årti har været rapporteret ivermectin-resistens blandt hestens spolorm i både Canada, USA og flere europæiske lande, herunder Danmark. Dette tolkes som den første forløber for udvikling af resistens i andre parasitgrupper. Desuden er spolorm af stor klinisk betydning for føl og plage. Ivermectin bør derfor ikke anvendes til disse aldersgrupper uden løbende at evaluere effekten af behandlingen ved hjælp af kontrolprøver 10-14 dage efter behandling.



Moxidectin (Equest® Vet.)


Moxidectin ankom som nyeste skud på stammen i 1996. Men der er dog tale om samme farmakologiske virkningsmekanisme som ivermectin. Molekylet er gjort meget lipofilt ved at substituere nogle sidekæder, hvilket har forlænget virkningstiden betragteligt. Dette har gjort moxidectin til det mest effektive middel på markedet, hvilket både rummer store muligheder og store risici.



Moxidectin har samme virkespektrum som ivermectin, men har i tilgift også 60-80 % effekt mod encysterede cyathostomer. Således er moxidectin i dag eneste virksomme middel på markedet til behandling af kliniske tilfælde af larval cyathostominose. Virkningen er betydeligt protraheret, idet det tager 16 uger, før der kan genfindes æg i gødningen.



Ligesom for ivermectin er der rapporteret resistens blandt spolorm, hvilket er forventeligt, da de to midler som nævnt har samme virkningsmekanisme. Således bør moxidectin heller ikke anvendes til behandling af spolorm uden at kontrollere effekten. Desuden er der en enkelt rapport om mistænkt cyathostomresistens mod moxidectin, men kun hos æsler. Det er uvist, om denne nedsatte effekt skyldes fejldosering af æslerne, forskelle i farmakokinetik mellem hest og æsel eller reel ormemiddelresistens.



Der er bred enighed om, at ved uhensigtsmæssig brug af moxidectin, vil der være stor risiko for udvikling af resistens blandt hestens cyathostomer. Dette har tre årsager; a) effekten mod de encysterede cyathostomer, hvorved en større andel af populationen rammes ved behandling, b) den protraherede virkning, hvor en større andel af ormepopulationen påvirkes, da virkningen foregår over flere måneder, c) den såkaldte »haleeffekt«, som dækker over et par uger med subterapeutisk koncentration af lægemidlet hen mod slutningen af virkeperioden. Se Figur 1 (Højreklik og vælg ”Åbn i nyt vindue”) til illustration af dette.



Sammenfattende er moxidectin det mest potente middel på markedet og bør være det foretrukne valg til behandling af klinisk betydende infektioner med strongylider, herunder larval cyathostominose. Derimod bør ensidig brug af dette middel på besætningsplan undgås, da selektionspresset for udvikling af resistens da vil være stort. Skal en flok føl og plage eksempelvis behandles for strongylider, bør ivermectin eller pyrantel således foretrækkes. Vil man derimod behandle en enkelt eller nogle få individer ud af en større flok, vil selektionspresset være ubetydeligt, og moxidectin kan dermed være et godt valg – særligt til behandling af konstant høje ægudskillere i hesteflokken.



Praziquantel (Droncit® Vet., Equimax® Vet.)


Praziquantel er et rent fladormemiddel og blev introduceret på hestemarkedet i det nye årtusinde og findes i skrivende stund i to produkter i Danmark, men flere præparater er på vej. Der er god effekt mod mature stadier af Anoplocephala perfoliata, mens effekten mod immature stadier ikke er veldokumenteret.


Således bør behandlinger gennemføres på tidspunkter, hvor hestene huser flest mature bændelorm, hvilket i skandinaviske lande er tilfældet i årets tredje og fjerde kvartal. Således kan det optimale behandlingstidspunkt for bændelorm sagtens ligge om vinteren, hvor rundormebehandlinger generelt frarådes.


Behandling af bændelorm bør derfor ikke nødvendigvis foretages med de bredtvirkende produkter pyrantel og kombinationsproduktet ivermectin/praziquantel, men kan i stedet foretages med praziquantel alene.


Der er ikke rapporteret resistens blandt hestens bændelorm mod hverken praziquantel eller pyrantel.



Orm og ormemidler (Højreklik og vælg ”Åbn i nyt vindue”)





Artiklen har tidligere været bragt i Dansk Veterinærtidsskrift, nr. 19, 2006.


En stor tak til Martin Krarup Nielsen samt Den Danske Dyrlægeforening for at vi må bringe artiklen her på Westernportalen!



Ingen kommentarer:

Tilføj en kommentar